Изменения сохранены!

Метод установки имплантов без хирургического шаблона

Представительство Implay в России (495) 66 333 27
Бесспорно, в настоящее вре-
мя любая операция имплан-
тации должна строго плани-
роваться. При этом наряду с
повседневной ортопантомогра-
фией большие возможности
появляются у компьютерной
томографии. Последняя поз-
воляет оценить условия для
имплантации во всех плоско-
стях, выявить анатомические
особенности и построить хи-
рургические шаблоны по си-
стеме СAD/CAM. Несомненно,
последние достижения в диа-
гностической технике расши-
ряют возможности подробно-
го планирования, однако
усложняется сам процесс. В
результате этого время от
консультации пациента до
имплантации существенно
возрастает, кроме того проис-
ходит удорожание лечения.
 
В то же время по мере уве-
личения клинического опыта
в имплантации ,мы осозна-
ем, что в большинстве слу-
чаев просто необходимы хи-
рургические шаблоны. По ме-
ре их широкого использова-
ния возникают нюансы, влия-
ющие на результат.
 
Возможно каждый хи-
рург-стоматолог, практикую-
щий имплантацию с исполь-
зованием хирургических шаб-
лонов, сталкивался со следую-
щими явлениями.
 
Точное позиционирование
шаблона на альвеолярном
гребне затруднительно, даже
при наличии сохранившихся
зубов. Особенно при исполь-
зовании методики отслоения
свободного слизисто-надкост-
ничного лоскута нередко
можно столкнуться с неточ-
ной посадкой хирургического
шаблона, что влияет на точ-
ность пилотного сверления.
С методиками «Flap-less» точ-
ность позиционирования хи-
рургического шаблона значи-
тельно выше, однако без пря-
мой визуализации кости мож-
но отклониться от середины
альвеолярного гребня. А лю-
бое отклонение от середины
гребня повышает риски пер-
форации кортикальной пла-
стины в саггитальной плоско-
сти, что является нежелатель-
ным. Конечно, в случае до-
статочной ширины гребня от-
клонение от его середины
не является рисковой манипу-
ляцией, однако в случае де-
фицита толщины альвеоляр-
ного гребня риски перфора-
ции кортикальной пластины
значительно возрастают.
Представительство Implay в России (495) 66 333 27
Принцип планирования им-
плантов «сверху вниз» позво-
ляет увидеть заранее возмож-
ную проблему недостатка тол-
щины гребня , когда при
смещениии оси импланта
орально или вестибулярно
окклюзионная нагрузка
неоптимальна и необходимо
заранее запланировать аугу-
ментацию альвеолярного греб-
ня в саггитальном направле-
нии. Но любая дополнитель-
ная аугументация ( особенно
с использованием костных
блоков) повышает риски
неудач имплантации. Также
достаточно сложно вызвать
мотивацию у пациента в до-
полнительной аугументации.
Все вышеперечисленное поз-
воляет сделать вывод, что от-
клонение сверления от сере-
дины гребня не всегда жела-
тельно и использование хи-
рургического шаблона не все-
гда гарантирует правильное
направление.
 
2.При использовании хирур-
гического шаблона точное
расположение оси сверления
(пилотное сверло 2 мм) за-
труднительно. Да, несомнен-
но, пилотное сверление с хи-
рургическим шаблоном зада-
ет направление оси имплан-
та, но возможны неточности.
Почему возникает такое явле-
ние разберем на конкретном
примере. В большинстве слу-
чаев пилотное сверло имеет
в поперечном сечении форму
спирали, а направляющая
втулка имеет цилиндрическое
отверстие. (рис1)Соответствен-
но этому пилотный дриль
может иметь люфт при вра-
щении в цилиндре направля-
ющей втулки. Возможный
угол отклонения от заданной
оси 5-10 градусов. Погреш-
ность достаточно велика и
при последующем сверлении
может увеличиться с геомет-
рической последовательно-
стью. (рис2)
Представительство Implay в России (495) 66 333 27
Из всего вышеперечисленного
можно сделать вывод, о том
что при использовании хирур-
гического шаблона возможна
погрешность. Иногда это мо-
жет негативным образом от-
разиться на результате им-
плантации.
 
После пилотного сверления
по шаблону хирург вынужден
подготовиться к препарирова-
нию кости для финишного
сверления, что не исключает
отклонение от направления
сверления. С данным явлени-
ем сложно не согласиться, по-
скольку иногда приходится
корректировать сверление
операционного ложа после
пилотного сверления. С каж-
дым последующим сверлом
можно откорректировать ось
импланта в пределах 0.5-1
мм, а также наклон имплан-
та. Обычно возможности та-
кой коррекции сильно зави-
сят от типа кости, чем кость
плотнее тем точнее держится
направление после пилотного
сверления, и наоборот. Из
анализа практического опыта
можно увидеть, что при ис-
пользовании хирургического
шаблона непланируемые от-
клонения оси ипланта проис-
ходят как правило на верх-
ней челюсти. S.H. Shreder в
своих исследованиях сравнива-
ет такое явление с бурением
нефтяных скважин. В буре-
нии нефтяных месторожде-
ний тоже используется пилот-
ное сверление, направление
которого задается компьюте-
ром. Однако если грунт рых-
лый и неоднороден по соста-
ву при дальнейшем бурении
дрилями большего диаметра
иногда возникают оклонения
от планированного расположе-
ния шахты. С таким же явле-
нием можно встретиться и
при имплантации.
 
В ряде случаев в случае от-
клонения от направления пи-
лотного сверления возможны
риски перфорации кортикаль-
ного слоя, обнажение витков
импланта, перфорарация ря-
дом стоящего корня или ана-
томических структур. Данные
риски можно свести к мини-
муму , осознавая возможно-
сти отклонения сверления по-
сле пилотного и контролируя
дальнейшее сверление.
Представительство Implay в России (495) 66 333 27
4.Если во время операции
вследствие непредвиденных
проблем ( например, узуры и
т.п.) возникает необходимость
изменения позиций имплан-
та, то шаблон сверления ста-
новится совершенно бесполез-
ным. В ряде случаев после
откидывания слизисто-над-
костничного лоскута выявля-
ются дефекты кости как пра-
вило с вестибулярной сторо-
ны. В таких случаях можно
выбрать 2 пути: аугументация
и как правило отсроченная
имплантация либо импланта-
ция отступя от дефекта ко-
сти определенное расстояние.
В случае с незапланирован-
ной аугументацией по стати-
стике риски неудач выше,
чем при имплантации в
обычных условиях. Отсюда
можно сделать вывод о бес-
полезности использования за-
ранее сделанного хирургиче-
ского шаблона, так как на-
правление сверления необхо-
димо будет менять.
 
5. Использование шаблона
сверления всегда усложняет
и продевает хирургическое
вмешательство, что в свою
очередь повышает травмируе-
мость. Некоторые хирургиче-
ские шаблоны сделанные по
системе CAD/CAM для стаби-
лизации на операционном по-
ле используют дополнитель-
ные элементы фиксации, ис-
пользование которых прино-
сит дополнительную травму.
Хотя данные шаблоны, сде-
ланные на основе компьютер-
ной томографии достаточно
точны, однако без использо-
вания дополнительных мето-
дов фиксации их погреш-
ность значительно возрастает.
 
При использовании шабло-
нов изготовленных в лабора-
тории по обычной методике
тоже возможны неточности.
А именно при предваритель-
ной постановке зубов как
правило пропорции будущих
коронок строго не выдержи-
ваются и возникают разли-
чия между предварительны-
ми коронками, по которым
выбиралась ось импланта, и
постоянной ортопедической
конструкцией. Отсюда следу-
ет, что ось коронки зуба мо-
жет не совпадать с осью им-
планта. А это нарушает кон-
цепцию планирования им-
плантации «сверху вниз» ко-
гда вначале планируется ко-
ронка на импланте, а не на-
оборот. В итоге окончатель-
ный результат имплантации
не идеален.
 
6. Возрастают расходы лече-
ния, особенно с использова-
нием компьютерной томогра-
фии. В настоящее время да-
леко не каждая клиника
оснащена компьютерным то-
мографом, а при направле-
нии пациента как правило те-
ряется время на планирова-
ние. Общее время от консуль-
тации до оперативного вме-
шательства увеличивается, а
это не всегда удобно пациен-
ту и врачу.

Теперь непосредственно о методике на примере клинического случая №1.

Представительство Implay в России (495) 66 333 27
Теперь непосредственно о ме-
тодике имплантации без ис-
пользования хирургического
шаблона. Данная методика
появилась в результате посто-
янного анализа клинического
успеха имплантации как с ис-
пользованием хирургических
шаблонов, так и без них.
 
Автором её является профес-
сор Манфред Лянг,( Нюрн-
берг, Германия). Основным
его постулатом является «мак-
симально возможное упроще-
ние и прогнозируемый
успех».
 
Сутью методики является
тренировка на фантомных
моделях пациента каждого
конкретного случая. Нейрофи-
зиологи давно подметили
тот факт, что мозговые реак-
ции человека одинаково про-
являются в похожих услови-
ях. То есть если один и тот
же человек установит имплан-
ты на модели , то так же
он установит их и во рту у
данного пациента. Если
ошибки возникли на модели
и не были сознательно от-
корректированы, то такие же
точно ошибки будут и в по-
лости рта.
 
Манфред Лянг, заметивший
такое явление, решил макси-
мально упростить всю проце-
дуру планирования и имплан-
тации. Основой в планирова-
нии является качественный
панорамный снимок с коэф-
фициентом искажения 1.1 На
снимке отмечаются особенно
важные анатомические струк-
туры как дно гайморовой па-
зухи, нижнечелюстной нерв
и также учитывается угол на-
клона прилежащих зубов.
При необходимости ширину
альвеолярного гребня можно
измерить воспользовавшись
остеометром. Поэтому как
правило пациенты могут
обойтись без компьютерной
томографии.
 
Для того, чтобы при пилот-
ном сверлении точно опреде-
лить позицию на соответству-
ющем участке, не используя
шаблон для сверления, важ-
но знать естественные рассто-
яния зубов в верхних и ниж-
них челюстях и одновремен-
но учитывать, чтобы пилот-
ное сверление проходило по-
середине альвеолярного греб-
ня.
 
Согласно основному правилу
для получения достаточной
ширины десен и кости меж-
ду имплантами или естествен-
ными зубами, пилотное свер-
ление никогда не должно
быть меньше минимального
расстояния 7 мм. С помощью
специального штангенциркуля
или пародонтологического
зонда его легко измерить во
время планирования на моде-
лях и непосредственно во
время операции.
 
Важно отметить, что мини-
мальное расстояние пилотно-
го сверления до естественно-
го зуба составляет минималь-
но 4 мм и максимально 5 мм.
 
В среднем пилотные сверле-
ния ( расстояния между цен-
трами имплантов) в области
фронтальных зубов верхней
челюсти проводят на расстоя-
нии 7 мм друг от друга. На
боковых участках челюсти
для премоляров верхней и
нижней челюсти расстояние
составляет 8 мм для мужчин
и 7 мм для женщин, а для
моляров – 10 мм для мужчин
и 9 мм у женщин. Един-
ственное исключение – это
область фронтальных зубов
нижней челюсти. Здесь для
замещения четырех резцов
достаточно 2-х имплантов на
место 32,42.
Представительство Implay в России (495) 66 333 27
Пациент обратился в клини-
ку с жалобой на болезнен-
ные ощущения в области 38
зуба.(рис3). После удаления 38
, составлен план лечения. Хи-
рургический этап включал
удаление 47, 37, 17, 16 и 27 зубов.
 
После 3-х месяцев запланиро-
вали имплантацию на ниж-
ней челюсти(рис4). На диагно-
стических моделях произвели
сверления. А именно отсту-
пив 5 мм от 35 зуба произве-
ли сверление с учетом накло-
на корня 35 зуба. Далее отсту-
пив от центра пилотного от-
верстия 36 импланта 10 мм (
можно использовать пародон-
тологический зонд) строго по-
середине гребня произвели
сверление 37 зуба. Для ориен-
тированиия в отверстия встав-
лены направляющие. В обла-
сти 46 и 47 зубов провели ана-
логичные действия (рис 5-
7).Следует особенно акцентиро-
вать внимание на возможных
сложностях, а именно узкий
гребень в области 46 зуба( пла-
нируем постановку импланта
диаметром 3.3 мм), и наклоны
корней 35 и 45 зубов( необхо-
димо будет выбрать аналогич-
ный наклон сверлений в об-
ласти 36 и 46 зубов). Также из
возможных сложностей следу-
ет отметить близость нижне-
челюстного нерва, особенно
слева. Снимок после имплан-
тации(рис8)- в области 37 по-
ставлен имплант Implay Oi2
диаметром 4.2 мм длиной 8
мм., 36- имплант Implay Oi2
длиной 10 мм и диаметром
3.75 мм. В области 46 установ-
лен имплант Implay Oi1 диа-
метром 3.3 и длиной 11.5, в
области 47 Implay Oi2 - им-
плант длиной 8 мм и диамет-
ром 4.2 мм.
 
Клинический случай №2.
 
Пациентка обратилась с жа-
лобой на отсутствие зубов 14,
15. После составления плана
лечения на приступили к
планированию импланта-
ции(рис9). На диагностических
моделях произвели сверления
по описанной выше методи-
ке (рис10, 11). Снимок после
имплантации (рис12)- в обла-
сти 14 установлен имплант
имплант Implay Oi1 длиной 13
мм диаметром 3.75 мм , в об-
ласти 15 – имплант Implay Oi2
длиной 10 мм и диаметром
3.75 мм.